חדשות

המועצה המדעית החליטה: שינויים חסרי תקדים בתכנית ההתמחות

המהפכה המשמעותית ביותר בהתמחות רופאים צעירים יוצאת לדרך כבר מהשנה הקרובה. בשלב הראשון בשלושה תחומים – כירורגיה כללית, נאונטולוגיה ורפואה פנימית. השינוי עשוי להוביל לקיצור מסוים בתקופת התמחות החובה של חלק מהמתמחים

התמחות רופאים (צילום: אילוסטרציה)
התמחות רופאים (צילום: אילוסטרציה)

החל מהשנה הקרובה יחולו שינויים בתוכנית ההתמחות של הרופאים הצעירים בישראל - וזאת על פי החלטה של המועצה המדעית בהסתדרות הרפואית.

בשלב ראשון מדובר בפיילוט שיחול על שלושה תחומים שבהם גם קיימת מצוקת כוח אדם חריפה: כירורגיה כללית, נאונטולוגיה ורפואה פנימית. בתחומים אלו ההתמחות תהיה מבוססת על מודל חדש שמיושם כבר בכמה מדינות בעולם: מודל ה-CBME – "התמחות מבוססת מיומנות/כישורים" (Competency Based Medical Education). המודל הזה עשוי להוביל, לפחות לגבי חלק מהמתמחים, לקיצור מסוים בתקופת התמחות החובה שלהם העומדת כיום על 6-4 שנים, בהתאם לתחום הרפואי הספציפי.

הפעלת המודל החדשני הזה, כבר בשנה הקרובה, הוא בגדר מהפכה בעלת המשמעות הגדולה ביותר שנעשתה בישראל בכל הנוגע להתמחות רופאים צעירים.

במסמך שהכינה המועצה המדעית בהר"י שבראשה עומד פרופ' גידי פרת, מוסבר הרקע להפעלת המודל החדשני – ובו נאמר: "המאמצים הראשונים לשיפור איכות החינוך הרפואי החלו בארה"ב עוד בשנותיה הראשונות של המאה ה-20, ועסקו לראשונה בסטנדרטיזציה של הלימודים בבתי הספר לרפואה ברחבי ארה"ב. אלה תרמו משמעותית לקידום התוכן (content) והסילבוס של הלימודים וביסוסם על ראיות שהושגו במחקרים מדעיים מודרניים (Medicine Based Evidence).

"בשנים שחלפו מאז, החלה לחלחל בעולם החינוך הרפואי ההבנה כי מתן תוכן רפואי לבדו, הן בבתי הספר לרפואה והן בהתמחות, איננו מספק לצורך פיתוח רופאים מצוינים. כתוצאה מכך, הושם דגש רב יותר על התהליך (Process) ולאחרונה על התוצאה (Outcome), בשלבים השונים של ההכשרה הרפואית. מנגנוני ההכרה הותאמו עם השנים למודלים שאומצו בהתמחות, כך שיתבססו על אותם עקרונות.

"המגמה להכשרה מבוססת תהליך, התרכזה בתהליכי ההוראה והלמידה - כיצד אנו בונים את סילבוס ההתמחות? היכן מלמדים, בבית החולים או בקהילה? כיצד בוחרים המחנכים את תוכנית הלימוד ותכניה? וכיצד יש להכשיר את המחנכים? ההנחה הייתה כי בהינתן למתמחה התשתית הנדרשת ללמידה, הוא יספוג את הידע וילמד את כל מה שנדרש".

אלא שכיום כבר ברור על סמך ניסיון רב שנים שהנחה יסודית זאת "כבר איננה נלקחת כמובנת מאליה. היא הוחלפה בהבנה כי מתמחים שונים, לומדים בקצב שונה ומפגינים כישורים שונים לאורך התפתחותם המקצועית", מסבירה המועצה המדעית את הסיבה להכנסת השינויים. "כך, הדרך שעושה כל מתמחה אל קו סיום ההתמחות עשויה להיות שונה, ולכן החלה להתבסס המחשבה כי יש צורך למדוד את התקדמות המתמחה במהלך ההכשרה - ואת תוצאות ההכשרה, בסיומה.

"עיקרו של שינוי המגמה הנוכחי הוא במעבר ממודלים מבוססי תהליך (Process Based) המתמקדים בתהליך הכשרת המתמחה לפי מסגרת זמן ההתמחות והקניית התשתית המתאימה ללמידה - אל מודלים מבוססי תוצאות (Outcome Based) המתמקדים בבחינת הישגיו והתקדמותו האישית של המתמחה בכל שלב משלב ההתמחות - עד להגעתו לרמה המתאימה למומחה.

"הידע והמיומנויות המקצועיים הם במרכז ההכשרה. חלק בלתי נפרד הם היבטים חשובים אחרים: תקשורת, עבודת צוות, אתיקה, פרופסיונליזם (התמקצעות), מנהיגות ועוד".

לקראת הכנת השינויים המתבקשים הוקמה ועדת היגוי שכללה בהרכבה את נציגי המועצה המדעית, אנשי חינוך רפואי ונציגי האיגודים הרפואיים השונים. התקיימו דיונים מעמיקים על יתרונותיה וחסרונותיה של ההתמחות מבוססת תוצאים ומידת התאמתה לישראל. בסיום הדיונים הוסכם כי יש צורך בהתקדמות בכיוון זה.

ועדת ההיגוי בנתה תוכנית פעולה ולוח זמנים להפעלתה ההדרגתית. בשלב ראשון, כאמור, הוכן הפיילוט בשלושה המקצועות: כירורגיה כללית, נאונטולוגיה ורפואה פנימית.

בתחום הכירורגיה הכללית נקבעו משימות רכישת ידע תיאורטי בכל פרק בהתמחות ומשימות של הידע התיאורטי ומשימות ידע כללי (GCP – "מיומנויות רכות"). אלו הנושאים שיבחנו במודל לקבלת ההתמחות:

  • סילבוס ניתוחים: בניית פנקס התמחות אלקטרוני שיכלול משובים של רופאים בכירים בתדירות של חצי שנה, רישום הניקוד, רישום הרוטציות, חוות דעת מהרוטציה עצמה.
  • בניית אפליקציה של תוכנית סילבוס הניתוחים.
  • בניית משובים מיידים ליכולות טכניות על ידי הרופא הבכיר העוזר. המשובים יוצגו למנהל המחלקה בזמן אמת וכציון בפנקס ההתמחות.

בתחום הנאונטולוגיה, נקבעו היעדים הבאים:

  • ניתוח כלי בדיקה מתאימים.
  • בניית תוכנית סימולציות תואמת לתהליך ההכשרה.
  • יצירת כלי הערכה מתאימים לסימולציות במחלקה.
  • יצירת כלי הערכה לבחינת איכות העמידה בדרישות מחקר.
  • יצירת כלי הערכה עבור המנטור.

בתחום הרפואה הפנימית:

  • הכשרת המתמחה ל-POCUS בהתמחות תוך הערכת מיומנויות.
  • הכשרת מנטורים למתמחים במחלקות הפנימיות.

המועצה המדעית תעקוב אחר ביצוע הפיילוט מתוך כוונה להרחיב את המודל בהדרגה לאורך השנה, למקצועות התמחות נוספים.

פרופ' פרת ציין כי כיום לא מספיק, למשל, שכירורג יידע לבצע את הניתוח. הוא גם חייב לדעת לתקשר היטב עם המטופל והצוות הרפואי שלידו ולהנהיג אותו. "היתרון במודל החדש הוא בכך שמתמחה יוכל לסיים את תקופת ההתמחות בהתאם ליכולות המעשיות שלו".

נושאים קשורים:  המועצה המדעית,  בחינות התמחות,  תכנית התמחות,  פרופ' גידי פרת,  מודל ה-CBME
תגובות
 
20.12.2019, 09:43

Too little, too late. חלק מהסוסים כבר נכוו וחלקם ברחו מהאורווה. ההתמחות בישראל היתה ל via dolorosa רק כדי שלא יהיו מתחרים לבכירים ששלטו ביד רמה במחלקות בבתי החולים ובמקביל בקהילה. שלא להזכיר את האשפוזים והניתוחים שבוצעו למטופלים פרטיים. וכל זאת בשם המצויינות, שעה שהשמיצו אחד את השני ברמה המקצועית.

20.12.2019, 10:25

כאשר ביקשתי ממנהל מחלקה לצאת למקצועה משנה אז הוא אמר, שעל: אז מי יעבוד במחלקה? כאשר מתמחה כבר טורם מנהלי מחלקות לא מעונינים לשחרר את מתמחה אלא לנצל אותו עד הסוף.

החלטה אומללה שכדי להעביר אותה בקלות עוטפים עליה בדבש : עכשיו אפשר יהיה לקצר את ההתמחות. אף אחד לא מעלה את האפשרות של הארכת ההתמחות. על זה לא מדברים. למרות שהאפשרות מאוד קיימת.
הרי מנהל המחלקה הוא שקובע את אופן הקידום של המתמחה. הוא קובע מי ישאר במחלקה לבירור ומי ירד איתו לחדר ניתוח. ואז מתגלים מתמחים שנה שניה עם תוכנית ניתוחים גדולה ממתמחים שנה רביעית. וכאשר מתמחה ישאל למה אינו מקודם הוא יחמיר עוד יותר את מצבו ויתכן שלעולם לא יהיה ראוי לתואר מומחה. אני מניח שהמצב אינו נדיר ורבים הרופאים שמכירים אישית מיקרים כאלו.
שני סיפורים שלי מהחיים 1) לפני כ40 שנה הייתי מתמחה בכירורגית כללית. בסיום 5 שנות התמחות בקשתי ממנהל המחלקה להתחיל רוטציות. הוסבר לי שאין תקנים ולכן אין סיכוי בשנים הקרובות. מאחר ולא ויתרתי הפכתי למטרה. תוך חודשיים עזבתי כירורגיה. תוך 4 שנים סיימתי הרדמה. חבר להתמחות בכירורגית שהתחיל איתי את ההתמחות בכירורגית סיים את ההתמחות שנתיים אחרי. הוא שילם, כמוני, את מחיר השליטה בכוח אדם של מנהלי המחלקות ואת המחסור בכוח אדם
2) כשהייתי כבר מומחה ומנהל שרות הרדמה הניתוחים לב פתוח הכנתי שני מתמחים ראויים ביותר לבחינות שלב ב'. ואז סיפרו לי שמנהל ההרדמה אצלנו אמר להם לא לגשת לשלב ב' כי הם לא מוכנים. אמרתי להם דעתי (שהם מוכנים ) והם ניגשו לבחינה. אחד עבר, השני עבר בהצטיינות. מנהל המחלקה לא אהב זאת ולמרות מחסור בכוח אדם מרדימים הם עזבו את ביה"ח לבי"ח אחר. מדוע ? כי מנהל המחלקה לא אהב שחלקו על דעתו.
אני חושש שהשיטה החדשה תחייב מתמחים לסתום את הפה, לא להתלונן, לא לבקש זכויותיהם. להיות כפוף כפוף. פניה לועדת התמחות, או הנהלת בי"ח, או למועצה המדעית תחשב למרידה במנהל המחלקה. מי יגן עכשיו על המתמחים ?

אינני רואה את הבשורה. אני רואה עננים שחורים והלוואי ואני טועה

20.12.2019, 16:52

דרך פתלתלה
הדרך הטובה לגדל מתמחים היא לבנות תכנית פורמלית של חשיפת המתמחה למספר סטנדרטי של ניתוחים ועזרה לו או לה לסיים אותם בהצלחה
רעיון לתת למנהלי ההתמחות סמכויות של קיצור ממש מסוכנות
חלק מהתוכנית הוא בצוע תורנויות וניתוחים דחופים בתורנויות ולא לקצץ בתורנויות שהן מרכיב חשוב יותר בהתבגרות הרופא המנתח.
בארה"ב אני רואה דווקא מגמה של הארכת ההתמחות לתוך תכניות הסמכה
בארה"ב גם חשוב לדעת שרופא שסים בהצלחה התמחות הופך להיות עצמאי לכל דבר ויכול לפתוח פרקטיקה ולנתח ושום חברת ביטוח לא תעז להפלות אותו על בסיס שאיננו מנהל מחלקה או יחידה או אין לו נסיון.
המצב בארץ מבחינה זו לא בריא ולא הגון

אנונימי/ת
20.12.2019, 17:51

כלומר חוזרים 100 שנה אחורה. המתמחה תלוי בחוות דעתו של המנהל בנושא יכולתו לשמש כמומחה. המנהל וצוות המומחים יתנו חוות דעת גרועה וכך יהנו ממתמחה מאד מיומן שמשך התמחותו 10 שנים ובזכות נסיונו הוא לא מזעיק את המומחים בכוננות וכך הם פנויים לנתח חולים פרטיים.

אנונימי/ת
20.12.2019, 20:58

החלטה אומללה שתגרום למדיניות מפלה ולהעצמת התסכול בקרב המתמחים. תקופת ההתמחות צריכה להיות שווה לכולם. הערכת יכולות נדרשות צריכה להתבצע במודל של בחינה ויעדי ביצוע ולא להיות מתוגמלת בקיצור פז"ם.

אנונימי/ת
20.12.2019, 20:58

החלטה אומללה שתגרום למדיניות מפלה ולהעצמת התסכול בקרב המתמחים. תקופת ההתמחות צריכה להיות שווה לכולם. הערכת יכולות נדרשות צריכה להתבצע במודל של בחינה ויעדי ביצוע ולא להיות מתוגמלת בקיצור פז"ם.

אנונימי/ת
21.12.2019, 00:32

סופסוף הושוו תנאי המתמחים לאסירים: ניתן יהיה לנקות להם שליש על התנהגות טובה!

21.12.2019, 06:17

למרות שאני חלוק בדעתי על ההסתדרות הרפואית במרבית ענפי פעילותה והתנהלותה המופקרת בהתנהלות הכספית וניהולית, סוף סוף מישהו במועצה המדעית ובהסתדרות הרפואית הוציא את האצבע מהתחת והתחיל לחשוב באופן יצירתי. לעת פרישתי הקרבה אני יכול לומר (וכך גם טענתי בריש גלי) כי ההתמחויות ארוכות כגלות וכי יש יותר משמץ של חשד שצמרת הרופאים הבכירים דווקא מרוצה מכך - יותר ״עבדי״ רפואה ופחות תחרות.
אני מסכים שיש בעיית ״הטייה״ המותנית בחופש שיש למנהל המחלקה לקדם או לעצור התקדמות באופן דיפרנציאלי. גם לזה יש פתרונות - לא המנהל לבדו יחליט על העניין אלא ועדה של רופאים בכירים ונציג חיצוני ממחלקה אחרת. תופין נוסף שישלים את החגיגה הוא הגבלת כהונת מנהלי המחלקות לשתי קדנציות כאשר חלק מכריע בשיקולים להארכת הקדנציה יהיה משוב אנונימי של כל רופאי המחלקה בסיום הקדנציה הראשונה. מנהל ״מנוול״ יקבל חוות דעת שלילית וציון ״לא עובר״. מנהלים יצרכו להיות ״סופר-נחמדים״ לכל הרופאים באופן הומוגני ככל שניתן אם ירצו לקבל ציון ״עובר״.
אני מאד מקווה שמישהו פוזל גם לתכנית הלימודים בבתי הספר לרפואה. גם שם ניתן לחתוך שומנים מיותרים ולקצר את תקופת הלימודים בשנה או שנתיים. להערכתי ניתן לייצר רופא כללי בכ-9 שנים מרגע דריסת רגלו בבית ספר לרפואה.
בקיצור, יישר כח וברכות לתחילת התהליך החיובי. אני רק מקווה שהנהלת הר״י, אחרי שליפת האצבע מהתחת, לא תמהר לחרבן את התהליך בהתאמה לאינטרסים אישיים של חונטה אינטרסנטית (כמו שזה קורה שם לעיתים תכופות).

אנונימי/ת
21.12.2019, 09:39

צעד מטופש!!!
אסור בתכלית האיסור לתת כח כזה למנהלי המחלקות.
צריכה להיות וועדה חיצונית שתבחן את התקדמות המתמחה ותמליץ או תמנע את התקדמותו בהתמחות(צעד שצריך להיות מיושם גם כיום).
בנוסף ועדה זו צריכה לבקר את אופן ההתמחות ,השוויון במתן ההזדמנויות למתמחים ואת התנהלות מנהל המחלקה מול המתמחה בכדי שכל מתמחה יזכה להזדמנות הגונה.
אם מנהלי מחלקות ידעו שגם הם תחת ביקורת וגם הם יכולים לאבד את משרתם במידה ויתגלו אי סדרים בהליך ההתמחות במחלקתם-אז אולי המודל הזה יוכל לעבוד בישראל.

סתם דעה של כירורג שבגלל מנהל מחלקה איבד תקופת ניסיון יקרה בהתמחות למרות הצטיינות בבחינות.

המגיבים כתבו ובצדק,על הבעיתיות הרבה להפעלת התוכנית בכירורגיה.
מעט מאד על הפנימיות.
שם הפעלת התוכנית נראת לי עוד יותר בעיתית.
מי בדיוק יכשיר את אותם מנטורים?
האם המנהלים והבכירים בפנימיות מוכנים ורוצים את אותו שינוי?
להזכירכם שהיום ההתמחות בפנימית הינה מהקצרות. רק 4 שנים ברוטו. אם תורידו מדעיי יסוד, רוטציות, חופשיי בחינה, חופש שנתי,מילואים (לחלקם)
ועוד כ-5-6 ימים בחודש של העדרות לאחר תורנות ישאר לנו כשנתיים נטו במחלקה. ומזמן זה עוד רוצים לקצר?
כמו כן איך בדיוק יבדק כושר הניהול של מתמחה צעיר? ואיך נבדוק "קשריו" עם המטופל.
האם אותו מנטור ילווה אותו ביום עבודתו?
לי נשמע שלתוכנית הרבה חורים והרבה יומרות ומנסיוני רב השנים בהדרכת מתמחים אני דיי מפקפק בהצלחתה.

אנונימי/ת
21.12.2019, 23:32

אני חושבת שיש המון בעיות בתוכנית הזו. מה זה יעשה למורל של המתמחים הפחות טובים? גם ככה התמחות זו תקופה קשה מאוד. איך זה ישפיע על יכולת קבלת ההחלטות של המתמחה? והטיפול שלו בחולים? להוסיף עוד סיבות למירמור?? מה זה יעשה לדינמיקה בין המתמחים? וגם במהלך ההתמחות יש לנו תקופות יותר טובות ופחות טובות. מה גם שלא כל מתמחה צריך להדגים כישורי מנהיגות כי בלתי אפשרי ולא רצוי שכולם יהיו מנהיגים.
האם ההערכה של הבכירים היא באמת אובייקטיבית? היא לא. הכל בסוף עניין של כימיה ויחסים בין אישיים. ואז יש עניני ניגוד אינטרסים ונפטיזם...מה יקרה אם אותו מתמחה יקבל פידבקים סותרים מבכירים שונים? (שבמקרה חלק אוהבים אותו וחלק פחות...) לסיכום בעייתי מאוד

אנונימי/ת
22.12.2019, 05:25

האמת היא שיש עודף גדול של מומחים ומתמחים, הן בקהילה והן בבתי החולים. את עבודת השטח שעושים במחלקות המתמחים הצעירים אין שום בעיה שיעשו רופאים כלליים/תחומיים וברור שהם יעשו אותה הרבה יותר טוב לאחר כמה שנות ניסיון, ובעלות נמוכה יותר למערכת מה שגם שיאפשר להגדיל את מספר התקנים שלהם (עבור עבודה בפועל במחלקה, לא עבור תמונה על הקיר).

ובקהילה זה כמובן לא חדש ש=90% מהייעוצים הם מיותרים לחלוטין וניתנים לטיפול ע"י הרופא הראשוני (כללית/פנימית/משפחה), יש עודף גדול של "מומחים כירורגיים" בתחומים כמו אא"ג, עיניים וגניקולוגיה שמעולם לא ביצעו ניתוח לאחר סיום ההתמחות, וזה בסדר גמור כי באמת אין צורך בניסיון כירורגי עבור ייעוץ בקהילה, רק שזה מעיד על כך שההתמחות מלכתחילה הייתה מיותרת עבורם.

וכמובן שהן במחלקות ובן בקהילה יש גם צורך בעוזרי רופא ואחיות קליניות עצמאיות שיעבדו כתף אל כתף לצד הרופאים הכלליים והתחומיים. ואת מעט המומחים האמיתיים נשמור כקו שני ושלישי עבור המיעוט הקטן של החולים המורכבים ביותר.

אנונימי/ת
23.12.2019, 11:00

ומה יקרה במחלקה שיהיה ידוע שלא נותנים שם הערכות טובות למתמחים ? אף אחד לא יבוא להתמחות שם. כלומר המנהלים יהיו תחת לחץ מתמיד להיטיב עם המתמחים בהערכה גם אם לא מוצדק אחרת לא יוכלו לגייס.